Sabiston textbook of Surgery
Link pra download da 18ª edição:
Parte 1:
http://www.filestube.com/6d1958e5b2317f9203e9/go.html
Parte 2:
http://www.filestube.com/fbc433b8f38bd67d03e9/go.html
Obs: para Ubuntu, recomendo usar o KchmViewer, o Wine não funcionou...
Editado 29/out/10 - mudei de idéia: usar o ChmSee, que deixa aumentar a fonte e é mais simples.
terça-feira, 26 de outubro de 2010
sexta-feira, 8 de outubro de 2010
Queimaduras
QUEIMADURAS
No ambulatório da Unidade de Queimados do HPS de Porto Alegre, 6-7% necessitam de internação.
A grande maioria, 65% dos casos, envolve acidentes domiciliares, sendo o escaldamento a causa mais freqüente (50%).
Avaliação Inicial:
Inicia-se com as vias respiratórias. A lesão térmica pode causar obstrução progressiva e a inalação de gases pode causar disfunção respiratória.
Segue-se a história clínica e exame físico que aborda as circunstâncias (ambiente fechado ou não) etiologia, evolução, profundidade e extensão, e doenças pré-existentes.
Determinação da Profundidade da Queimadura:
O diagnóstico pode ser feito baseado na história de trauma e por um exame acurado, com grande probabilidade de acerto.
Epidérmicas – 1º grau – eritema e dor
Espessura parcial superficial – 2º grau superficial – terço superficial da pele, até a derme papilar – presença de vesículas que quando rompidas apresentam fundo rosado e brilhante. Dolorosas, apresentam edema variável.
Espessura parcial profunda – 2º grau profundo – 2 terços da pele – até a derme reticular – fundo esbranquiçado e fosco. Muito dolorosas e edema associado.
Espessura total – 3º grau – destruição total da pele – áreas indolores, foscas, inelásticas. Pode estar enegrecido pela carbonização, ou com eritema por fixação da hemoglobina. Pode-se visualizar, por vezes, os vasos dérmicos trombóticos, por transparência, ou ainda rupturas por onde se vê os tecidos abaixo (subcutâneo, músculos ou osso carbonizado).
Determinação da Superfície Queimada:
São excluídas as queimaduras epidérmicas.
Tabela de Lund e Browder – leva em consideração a variação relativa do tamanho da cabeça, das coxas, etc.
Outro modo prático é considerar a região palmar do paciente como equivalente a 0,5% de superfície corporal.
Método de Wallace – método popular conhecido como prova dos nove, em que a cabeça, cada hemi-tórax, hemi-dorso, coxa, perna, braço e antebraço vale 9%. Genitais equivalem a 1%.
Manejo Inicial:
Cuidados Imediatos do Ferimento:
Resfriamento em até 2 minutos com água corrente. Senão, com compressas de água fria. Não usar gelo diretamente na pele queimada. Não há comprovação de que resfriamento por mais de 30 minutos seja útil para impedir maior agravamento.
No caso de haver resíduos secos danosos, como cal ou soda cáustica, deve despir-se o paciente e descontaminá-lo com compressas secas. Após, lavar exaustivamente com água corrente para diluir ao máximo o agente agressor.
O globo ocular deve ser lavado preferencialmente com soro fisiológico.
Critérios para Internação:
< 5 ou > 60 anos;
espessura parcial em mais de 10% do corpo ou total em qualquer extensão;
parcial em face, genitália, mãos, pés, períneo ou zonas flexoras de grandes articulações (joelho, pescoço e axila), e parciais profundas circunferenciais;
queimaduras elétricas, químicas, radiação, vapor em alta pressão, suspeita de agressão;
distúrbios pré-existentes como IC, infarto, diabetes, gravidez, imunossupressão, insuficiência hepática;
lesão inalatória, fraturas, lesões penetrantes.
Em situações limítrofes, em que se considera o tratamento ambulatorial, deve ser avaliado:
necessidade de reposição hídrica EV;
estrutura ambulatorial suficiente para curativos, fisioterapia e acompanhamento com especialista em queimaduras;
controle da dor VO;
suporte familiar.
Cuidados Imediatos em Caso de Encaminhamento:
1)Reposição Volêmica:
Queimados com critérios de internação ou mais de 15% de superfície corporal queimada correm risco de choque hipovolêmico iminente.
Em acesso venoso, em área não queimada, infundir:
Ringer lactato 2,4ml / Kg / % superfície queimada / 24h (fórmula de Parkland)
Metade é infundida nas 8h iniciais. Ajusta-se a infusão de acordo com a diurese, controlada por sonda vesical, que deve ser de 30-50ml/h.
Crianças devem ser monitoradas pelo estado mental, pressão de pulso, gasometria arterial, extremidades e temperatura, pois o rim não tem capacidade de concentrar adequadamente a urina. A fórmula é diferente (Shriners Burns Institute):
Ringer lactato 5l / m² superfície queimada + 2l / superfície corporal total + 12,5% albumina
Cálculo da superfície corporal:
{87[altura (cm) + peso (kg)] - 2600}/10000
2)Analgesia:
Morfina – 0,1 mg/kg
3)Escarotomia:
É uma urgência no caso de comprometimento da circulação ou da respiração, por compressão, no caso de queimaduras de distribuição circular ou espessura total.
Faz-se uma incisão em toda a profundidade do tecido queimado. O sangramento e o desconforto são mínimos. Não requer anestesia.
4)Fasciotomia:
Indicada nos casos graves de queimaduras elétricas, onde há grande edema com potencial de necrose . Deve ser feita por especialista, idealmente.
5)Lesão Inalatória:
Sé é confirmada com fibrobroncoscopia, mas qualquer paciente com queimaduras em região cervical ou face e com dispnéia é candidato para intubação traqueal.
Manejo Ambulatorial do Paciente com Pequena Queimadura:
Analgesia:
Paracetamol ou Dipirona para dor de baixa intensidade.
Morfina SC 0,1 mg/kg em dor intensa.
Limpeza:
Limpeza mecânica direta – usar esponja ou compressas de gaze sob água corrente.
Bolhas e Vesículas:
Quando são grandes a ponto de dificultar os movimentos, opta-se por ruptura com tesoura e pinça.
Curativos:
Mimetizam a barreira epitelial. Feitos com gaze vaselinada fixada frouxamente, mantendo o segmento funcional. Trocar a cada 12-48h.
Profilaxia do Tétano:
Conforme qualquer ferimento cutâneo. Imunização ativa em casos leves e passiva nos graves.
Erros Comuns:
Trocas de curativos insuficientes ou exageradas e uso de produtos inadequados.
Cuidados Tardios:
Cicatrizes hipertróficas ou queloidianas e alterações na pigmentação são as complicações mais comuns. Para evitar, deve-se usar um sistema elástico em queimaduras profundas, por até 2 anos. A exposição solar deve ser evitada enquanto a cicatriz estiver hiperemiada.
Queimaduras sobre zonas articulares podem complicar com retrações. Os pacientes devem ser alertados quanto a este risco, e devem realizar fisioterapia por até 2 anos.
Crianças, em especial aquelas em crescimento acelerado, tem maior probabilidade de apresentar retrações cicatriciais, mesmo depois de 2 anos. Elas devem ser acompanhadas, de modo que aos primeiros sinais sejam encaminhadas ao cirurgião plástico. Por exemplo, um ângulo de articulação desviado, quando comparado com o lado normal.
Na face, os sinais precoces mais comuns são:
aplanamento das projeções zigomáticas;
esclera aparente ao piscar;
conjuntivas hiperemiadas (dormir de olho aberto);
exposição da mucosa interna dos lábios;
incontinência salivar;
eversão do lábio inferior ao estender o pescoço;
ectrópio ao abrir a boca.
No ambulatório da Unidade de Queimados do HPS de Porto Alegre, 6-7% necessitam de internação.
A grande maioria, 65% dos casos, envolve acidentes domiciliares, sendo o escaldamento a causa mais freqüente (50%).
Avaliação Inicial:
Inicia-se com as vias respiratórias. A lesão térmica pode causar obstrução progressiva e a inalação de gases pode causar disfunção respiratória.
Segue-se a história clínica e exame físico que aborda as circunstâncias (ambiente fechado ou não) etiologia, evolução, profundidade e extensão, e doenças pré-existentes.
Determinação da Profundidade da Queimadura:
O diagnóstico pode ser feito baseado na história de trauma e por um exame acurado, com grande probabilidade de acerto.
Epidérmicas – 1º grau – eritema e dor
Espessura parcial superficial – 2º grau superficial – terço superficial da pele, até a derme papilar – presença de vesículas que quando rompidas apresentam fundo rosado e brilhante. Dolorosas, apresentam edema variável.
Espessura parcial profunda – 2º grau profundo – 2 terços da pele – até a derme reticular – fundo esbranquiçado e fosco. Muito dolorosas e edema associado.
Espessura total – 3º grau – destruição total da pele – áreas indolores, foscas, inelásticas. Pode estar enegrecido pela carbonização, ou com eritema por fixação da hemoglobina. Pode-se visualizar, por vezes, os vasos dérmicos trombóticos, por transparência, ou ainda rupturas por onde se vê os tecidos abaixo (subcutâneo, músculos ou osso carbonizado).
Determinação da Superfície Queimada:
São excluídas as queimaduras epidérmicas.
Tabela de Lund e Browder – leva em consideração a variação relativa do tamanho da cabeça, das coxas, etc.
Outro modo prático é considerar a região palmar do paciente como equivalente a 0,5% de superfície corporal.
Método de Wallace – método popular conhecido como prova dos nove, em que a cabeça, cada hemi-tórax, hemi-dorso, coxa, perna, braço e antebraço vale 9%. Genitais equivalem a 1%.
Manejo Inicial:
Cuidados Imediatos do Ferimento:
Resfriamento em até 2 minutos com água corrente. Senão, com compressas de água fria. Não usar gelo diretamente na pele queimada. Não há comprovação de que resfriamento por mais de 30 minutos seja útil para impedir maior agravamento.
No caso de haver resíduos secos danosos, como cal ou soda cáustica, deve despir-se o paciente e descontaminá-lo com compressas secas. Após, lavar exaustivamente com água corrente para diluir ao máximo o agente agressor.
O globo ocular deve ser lavado preferencialmente com soro fisiológico.
Critérios para Internação:
< 5 ou > 60 anos;
espessura parcial em mais de 10% do corpo ou total em qualquer extensão;
parcial em face, genitália, mãos, pés, períneo ou zonas flexoras de grandes articulações (joelho, pescoço e axila), e parciais profundas circunferenciais;
queimaduras elétricas, químicas, radiação, vapor em alta pressão, suspeita de agressão;
distúrbios pré-existentes como IC, infarto, diabetes, gravidez, imunossupressão, insuficiência hepática;
lesão inalatória, fraturas, lesões penetrantes.
Em situações limítrofes, em que se considera o tratamento ambulatorial, deve ser avaliado:
necessidade de reposição hídrica EV;
estrutura ambulatorial suficiente para curativos, fisioterapia e acompanhamento com especialista em queimaduras;
controle da dor VO;
suporte familiar.
Cuidados Imediatos em Caso de Encaminhamento:
1)Reposição Volêmica:
Queimados com critérios de internação ou mais de 15% de superfície corporal queimada correm risco de choque hipovolêmico iminente.
Em acesso venoso, em área não queimada, infundir:
Ringer lactato 2,4ml / Kg / % superfície queimada / 24h (fórmula de Parkland)
Metade é infundida nas 8h iniciais. Ajusta-se a infusão de acordo com a diurese, controlada por sonda vesical, que deve ser de 30-50ml/h.
Crianças devem ser monitoradas pelo estado mental, pressão de pulso, gasometria arterial, extremidades e temperatura, pois o rim não tem capacidade de concentrar adequadamente a urina. A fórmula é diferente (Shriners Burns Institute):
Ringer lactato 5l / m² superfície queimada + 2l / superfície corporal total + 12,5% albumina
Cálculo da superfície corporal:
{87[altura (cm) + peso (kg)] - 2600}/10000
2)Analgesia:
Morfina – 0,1 mg/kg
3)Escarotomia:
É uma urgência no caso de comprometimento da circulação ou da respiração, por compressão, no caso de queimaduras de distribuição circular ou espessura total.
Faz-se uma incisão em toda a profundidade do tecido queimado. O sangramento e o desconforto são mínimos. Não requer anestesia.
4)Fasciotomia:
Indicada nos casos graves de queimaduras elétricas, onde há grande edema com potencial de necrose . Deve ser feita por especialista, idealmente.
5)Lesão Inalatória:
Sé é confirmada com fibrobroncoscopia, mas qualquer paciente com queimaduras em região cervical ou face e com dispnéia é candidato para intubação traqueal.
Manejo Ambulatorial do Paciente com Pequena Queimadura:
Analgesia:
Paracetamol ou Dipirona para dor de baixa intensidade.
Morfina SC 0,1 mg/kg em dor intensa.
Limpeza:
Limpeza mecânica direta – usar esponja ou compressas de gaze sob água corrente.
Bolhas e Vesículas:
Quando são grandes a ponto de dificultar os movimentos, opta-se por ruptura com tesoura e pinça.
Curativos:
Mimetizam a barreira epitelial. Feitos com gaze vaselinada fixada frouxamente, mantendo o segmento funcional. Trocar a cada 12-48h.
Profilaxia do Tétano:
Conforme qualquer ferimento cutâneo. Imunização ativa em casos leves e passiva nos graves.
Erros Comuns:
Trocas de curativos insuficientes ou exageradas e uso de produtos inadequados.
Cuidados Tardios:
Cicatrizes hipertróficas ou queloidianas e alterações na pigmentação são as complicações mais comuns. Para evitar, deve-se usar um sistema elástico em queimaduras profundas, por até 2 anos. A exposição solar deve ser evitada enquanto a cicatriz estiver hiperemiada.
Queimaduras sobre zonas articulares podem complicar com retrações. Os pacientes devem ser alertados quanto a este risco, e devem realizar fisioterapia por até 2 anos.
Crianças, em especial aquelas em crescimento acelerado, tem maior probabilidade de apresentar retrações cicatriciais, mesmo depois de 2 anos. Elas devem ser acompanhadas, de modo que aos primeiros sinais sejam encaminhadas ao cirurgião plástico. Por exemplo, um ângulo de articulação desviado, quando comparado com o lado normal.
Na face, os sinais precoces mais comuns são:
aplanamento das projeções zigomáticas;
esclera aparente ao piscar;
conjuntivas hiperemiadas (dormir de olho aberto);
exposição da mucosa interna dos lábios;
incontinência salivar;
eversão do lábio inferior ao estender o pescoço;
ectrópio ao abrir a boca.
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