Bicho de pé - Tungíase
Causado pela pulga Tunga penetrans
Extrair pulga com agulha, ou puncionar a porção amarelada e espremer o conteúdo (Duncan)
Síndrome de Guillain Barre
Doença auto-imune em que os anticorpos destroem a mielina
quarta-feira, 30 de março de 2011
segunda-feira, 24 de janeiro de 2011
SRO
Para registro:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_FCH_CAH_06.1.pdf
Divulgação da nova formulação do Soro de Reidratação Oral recomendada pela Organização Mundial de Saúde.
Mudou a concentração de glicose e de NaCl pelo que percebi.
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_FCH_CAH_06.1.pdf
Divulgação da nova formulação do Soro de Reidratação Oral recomendada pela Organização Mundial de Saúde.
Mudou a concentração de glicose e de NaCl pelo que percebi.
quarta-feira, 12 de janeiro de 2011
Parasitoses intestinais
Resumido do Duncan:
PARASITOSES INTESTINAIS
PROTOZOÁRIOS:
Alimentos ou água contaminada.
Amebas:
Entamoeba histolytica – ameba patogênica que causa a amebíase. Após a ingestão dos cistos, estes originam trofozoítos, as formas vivas que penetram no intestino.
A amebíase apresenta-se como:
o
disenteria – diarreia aguda com ulcerações na mucosa colônica.
o
colite amebiana – longos períodos de diarreia, por vezes sanguinolenta.
o
ameboma – mais frequente das complicações crônicas, é um tecido granulomatoso de aspecto tumoral, em geral no ceco e no segmento anorretal.
Existem formas extra-intestinais e o período de incubação pode ser de meses.
Diagnóstico – sintomas e identificação nas fezes.
Tratamento – metronidazol.
Flagelados:
Giardia lamblia – flagelado mais encontrado no TI, mais prevalente em crianças, muito comum, em geral nas criptas do duodeno e jejuno. Não ocorre invasão tecidual.
Apresenta-se após 5-6 dias de incubação com quadro de 1-3 semanas de diarreia, dor abdominal, N/V e má absorção.
Diagnóstico – sintomas e identificação nas fezes.
Tratamento – metronidazol ou secnidazol, tinidazol. Maioria autolimitada.
Ciliados:
Balantidium coli – único patogênico. Maioria assintomático.
Quadro – desde diarreia até dor abdominal e perda de peso.
Diagnóstico – identificação nas fezes.
Tratamento – tetraciclina ou metronidazol.
Emergentes e Oportunistas:
Coccídeos:
Importantes em imunocomprometidos. Nos imunocompetentes raramente há sintomas.
Habitam a mucosa intestinal. São intracelulares obrigatórios. Difícil visualização sem coloração específica.
Crypstoporidium parvum:
Zoonose que causa gastrenterite aguda em imunocompetentes. Em pacientes com menos de 200CD4/µl pode causar diarreia coleriforme intermitente até a morte. Não há medicamento eficaz comprovado.
Cyclospora cayetanensis:
Após uma semana da ingestão dos oocistos, aparece diarreia intermitente, fadiga, anorexia, mialgias, perda de peso e náuseas. Há inflamação do delgado. Os oocistos são raramente excretados, em pequeno número. O tratamento é com trimetoprima 160mg + sulfametoxazol 800mg, 12/12h, 7d. Em HIV, 6/6h, 10d, com tratamento supressivo.
Isospora belli:
Diagnosticada em pacientes aidéticos, por exame direto das fezes ou amostra duodenal. Quadro de febre, cefaléia, dor abdominal, N/V, desidratação, perda de peso, por meses ou anos. Tratamento com trimetoprima e sulfametoxazol.
Microsporídios:
Parasitas intracelulares obrigatórios, causam infecção após a ingestão de esporos. Ocorre principalmente em imunocomprometidos. São dificilmente detectados nas fezes. O tratamento de escolha é o albendazol.
HELMINTOS INTESTINAIS:
Usualmente diagnosticados pela identificação de ovos, larvas ou proglotes nas fezes.
Pertencem a 3 grupos: nematóides, cestóides e trematódeos.
Nematóides:
Possuem somente um hospedeiro. É transmitido pela ingestão de ovos ou pela penetração de larvas na pele.
Ascaris lumbricoides:
Maior e talvez o mais prevalente dos nematóides. A fêmea pões 200 mil ovos, que devem permanecer por 2-3 semanas no solo.
No intestino as larvas eclodem e migram para os pulmões, passando pelo fígado, via sanguinea. Dos pulmões, sobe para a faringe, sendo deglutidas.
Síndrome de Loeffler – infecção maciça com pneumonite, febre, tosse, dispnéia, anorexia, perda de peso e eosinofilia.
Pode causar obstrução intestinal.
Cada adulto sobrevive por 12-20 meses. O tratamento é o mebendazol, albendazol. Piperazina para invasão da via biliar ou oclusão intestinal.
Enterobius vermicularis (Oxyuris vermicularis):
Vermes adultos vivem no ceco e apêndice. Pode causar prurido anal, principalmente à noite, pois a fêmea desce até o ânus, podendo causar insônia e nervosismo.
O verme morto pode desencadear reação inflamatória com formação de granulomas. A fêmea pode subir pela vagina.
O diagnóstico é feito por swabs anais ou pelo método de fita adesiva. O tratamento é com albendazol, mebendazol ou pamoato de pirantel.
Ancylostoma duodenale e Necator americanus:
As larvas penetram na pele, migram para os pulmões via corrente sanguinea e são deglutidos. Os adultos vivem por 1-2 anos, podendo viver mais de 10. Infecções maciças podem causar astenia, fadiga, diarréia, anemia. Os ovos podem ser identificado no microscópio, mas a diferenciação é difícil. Sendo ovo de ancilostomideo, o tratamento é mebendazol, albendazol ou pamoato de pirantel.
Strongyloides stercoralis:
Podem viver no solo, alimentando-se de matéria orgânica. As fêmeas penetram através da pele, desenvolvendo-se no pulmão e sendo posteriormente deglutidas. Com cerca de 3mm, elas geram ovos clones, causando quadros graves em imunocomprometidos. O exame a fresco não é sensível, mas pode identificar larvas. O tratamento é com ivermectina, albendazol.
Trichuris trichiura:
Após a ingestão de ovos, vivem no ceco, apêndice, cólon e íleo. Levam 3 meses pra depositar novos ovos. Comum em associação com A. lumbricoides. Comumente assintomática, pode causar diarreia mucossanguinolenta, tenesmo, perda de peso e fraqueza. Os ovos são identificados no microscópio. O tratamento é com mebendazol ou albendazol.
Cestóides:
As tênias precisam de hospedeiro intermediário, enquanto a H. nana não.
Taenia saginata e Taenia solium:
A característica mais importante é a passagem das proglotes.
T. solium – ingestão da larva Cysticercus cellulosae presente na carne suína malcozida causa teníase. Os ovos das proglotes podem causar cisticercose.
T. saginata – ingestão de carne bovina contaminada por Cysticercus bovis.
A fixação destes vermes pode causar hemorragia. Pode haver dores, N/V, distensão, perda de peso. Após 3 meses podem ser identificados os proglotes e os ovos nas fezes, sendo impossível diferenciá-los.
O tratamento é com praziquantel ou albendazol.
Hymenolepis nana:
Menor e mais comum cestóide. Habita o delgado, causando nenhum ou poucos sintomas. Em crianças pode causar irritação, insônia, diarreia, anorexia. Duram 4-6 semanas, mas pode haver auto-infecção. Diagnóstico pelos ovos nas fezes. Tratamento com praziquantel.
Trematóides:
Vivem no intestino, fígado, pulmões e vasos. São parasitas achatados e tem um hospedeiro intermediário molusco. O de maior importância médica é o Schistossoma mansoni.
EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES:
Helmintos – ovos e larvas.
Protozoários – trofozoítos, cistos, esporos e oocistos.
Para boa identificação é preciso que sejam feitas boas colheita e preservação.
Colheita:
Fezes pastosas para esfregaços corados; fezes formadas para técnicas de concentração.
Medicamentos (antidiarreicos, antibioticos, antiacidos, vaselina e oleo mineral, contrastes) podem tornar a amostra insatisfatória.
Considera-se a colheita de pelo menos 3 amostras em dias alternados.
Espécimes líquidas devem ser examinadas dentro de 30 minutos; pastosas em uma hora; sólidas em 24 horas. Caso não seja possível, deve-se preservar em refrigeração 3-5ºC.
O exame a fresco é fácil, mas pouco específico, servindo de orientação para a técnica de preservação permanente e coloração.
O método de fita celofane adesiva modificado para enterobius deve ser feito algumas horas após deitar-se ou logo ao acordar antes do banho e antes de defecar, para detecção dos ovos. Colheitas em dias consecutivos (4-6) devem ser realizadas para garantir a cura.
TRATAMENTO:
O tratamento periódico em massa da população de risco, após coproscopia, proporciona uma rápida e acentuada diminuição das taxas de prevalência das parasitoses intestinais.
É importante ressaltar os cuidados de higiene e no preparo dos alimentos, além de cobrar um saneamento básico.
Individualmente deve-se basear no agente etiológico.
PARASITOSES INTESTINAIS
PROTOZOÁRIOS:
Alimentos ou água contaminada.
Amebas:
Entamoeba histolytica – ameba patogênica que causa a amebíase. Após a ingestão dos cistos, estes originam trofozoítos, as formas vivas que penetram no intestino.
A amebíase apresenta-se como:
o
disenteria – diarreia aguda com ulcerações na mucosa colônica.
o
colite amebiana – longos períodos de diarreia, por vezes sanguinolenta.
o
ameboma – mais frequente das complicações crônicas, é um tecido granulomatoso de aspecto tumoral, em geral no ceco e no segmento anorretal.
Existem formas extra-intestinais e o período de incubação pode ser de meses.
Diagnóstico – sintomas e identificação nas fezes.
Tratamento – metronidazol.
Flagelados:
Giardia lamblia – flagelado mais encontrado no TI, mais prevalente em crianças, muito comum, em geral nas criptas do duodeno e jejuno. Não ocorre invasão tecidual.
Apresenta-se após 5-6 dias de incubação com quadro de 1-3 semanas de diarreia, dor abdominal, N/V e má absorção.
Diagnóstico – sintomas e identificação nas fezes.
Tratamento – metronidazol ou secnidazol, tinidazol. Maioria autolimitada.
Ciliados:
Balantidium coli – único patogênico. Maioria assintomático.
Quadro – desde diarreia até dor abdominal e perda de peso.
Diagnóstico – identificação nas fezes.
Tratamento – tetraciclina ou metronidazol.
Emergentes e Oportunistas:
Coccídeos:
Importantes em imunocomprometidos. Nos imunocompetentes raramente há sintomas.
Habitam a mucosa intestinal. São intracelulares obrigatórios. Difícil visualização sem coloração específica.
Crypstoporidium parvum:
Zoonose que causa gastrenterite aguda em imunocompetentes. Em pacientes com menos de 200CD4/µl pode causar diarreia coleriforme intermitente até a morte. Não há medicamento eficaz comprovado.
Cyclospora cayetanensis:
Após uma semana da ingestão dos oocistos, aparece diarreia intermitente, fadiga, anorexia, mialgias, perda de peso e náuseas. Há inflamação do delgado. Os oocistos são raramente excretados, em pequeno número. O tratamento é com trimetoprima 160mg + sulfametoxazol 800mg, 12/12h, 7d. Em HIV, 6/6h, 10d, com tratamento supressivo.
Isospora belli:
Diagnosticada em pacientes aidéticos, por exame direto das fezes ou amostra duodenal. Quadro de febre, cefaléia, dor abdominal, N/V, desidratação, perda de peso, por meses ou anos. Tratamento com trimetoprima e sulfametoxazol.
Microsporídios:
Parasitas intracelulares obrigatórios, causam infecção após a ingestão de esporos. Ocorre principalmente em imunocomprometidos. São dificilmente detectados nas fezes. O tratamento de escolha é o albendazol.
HELMINTOS INTESTINAIS:
Usualmente diagnosticados pela identificação de ovos, larvas ou proglotes nas fezes.
Pertencem a 3 grupos: nematóides, cestóides e trematódeos.
Nematóides:
Possuem somente um hospedeiro. É transmitido pela ingestão de ovos ou pela penetração de larvas na pele.
Ascaris lumbricoides:
Maior e talvez o mais prevalente dos nematóides. A fêmea pões 200 mil ovos, que devem permanecer por 2-3 semanas no solo.
No intestino as larvas eclodem e migram para os pulmões, passando pelo fígado, via sanguinea. Dos pulmões, sobe para a faringe, sendo deglutidas.
Síndrome de Loeffler – infecção maciça com pneumonite, febre, tosse, dispnéia, anorexia, perda de peso e eosinofilia.
Pode causar obstrução intestinal.
Cada adulto sobrevive por 12-20 meses. O tratamento é o mebendazol, albendazol. Piperazina para invasão da via biliar ou oclusão intestinal.
Enterobius vermicularis (Oxyuris vermicularis):
Vermes adultos vivem no ceco e apêndice. Pode causar prurido anal, principalmente à noite, pois a fêmea desce até o ânus, podendo causar insônia e nervosismo.
O verme morto pode desencadear reação inflamatória com formação de granulomas. A fêmea pode subir pela vagina.
O diagnóstico é feito por swabs anais ou pelo método de fita adesiva. O tratamento é com albendazol, mebendazol ou pamoato de pirantel.
Ancylostoma duodenale e Necator americanus:
As larvas penetram na pele, migram para os pulmões via corrente sanguinea e são deglutidos. Os adultos vivem por 1-2 anos, podendo viver mais de 10. Infecções maciças podem causar astenia, fadiga, diarréia, anemia. Os ovos podem ser identificado no microscópio, mas a diferenciação é difícil. Sendo ovo de ancilostomideo, o tratamento é mebendazol, albendazol ou pamoato de pirantel.
Strongyloides stercoralis:
Podem viver no solo, alimentando-se de matéria orgânica. As fêmeas penetram através da pele, desenvolvendo-se no pulmão e sendo posteriormente deglutidas. Com cerca de 3mm, elas geram ovos clones, causando quadros graves em imunocomprometidos. O exame a fresco não é sensível, mas pode identificar larvas. O tratamento é com ivermectina, albendazol.
Trichuris trichiura:
Após a ingestão de ovos, vivem no ceco, apêndice, cólon e íleo. Levam 3 meses pra depositar novos ovos. Comum em associação com A. lumbricoides. Comumente assintomática, pode causar diarreia mucossanguinolenta, tenesmo, perda de peso e fraqueza. Os ovos são identificados no microscópio. O tratamento é com mebendazol ou albendazol.
Cestóides:
As tênias precisam de hospedeiro intermediário, enquanto a H. nana não.
Taenia saginata e Taenia solium:
A característica mais importante é a passagem das proglotes.
T. solium – ingestão da larva Cysticercus cellulosae presente na carne suína malcozida causa teníase. Os ovos das proglotes podem causar cisticercose.
T. saginata – ingestão de carne bovina contaminada por Cysticercus bovis.
A fixação destes vermes pode causar hemorragia. Pode haver dores, N/V, distensão, perda de peso. Após 3 meses podem ser identificados os proglotes e os ovos nas fezes, sendo impossível diferenciá-los.
O tratamento é com praziquantel ou albendazol.
Hymenolepis nana:
Menor e mais comum cestóide. Habita o delgado, causando nenhum ou poucos sintomas. Em crianças pode causar irritação, insônia, diarreia, anorexia. Duram 4-6 semanas, mas pode haver auto-infecção. Diagnóstico pelos ovos nas fezes. Tratamento com praziquantel.
Trematóides:
Vivem no intestino, fígado, pulmões e vasos. São parasitas achatados e tem um hospedeiro intermediário molusco. O de maior importância médica é o Schistossoma mansoni.
EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES:
Helmintos – ovos e larvas.
Protozoários – trofozoítos, cistos, esporos e oocistos.
Para boa identificação é preciso que sejam feitas boas colheita e preservação.
Colheita:
Fezes pastosas para esfregaços corados; fezes formadas para técnicas de concentração.
Medicamentos (antidiarreicos, antibioticos, antiacidos, vaselina e oleo mineral, contrastes) podem tornar a amostra insatisfatória.
Considera-se a colheita de pelo menos 3 amostras em dias alternados.
Espécimes líquidas devem ser examinadas dentro de 30 minutos; pastosas em uma hora; sólidas em 24 horas. Caso não seja possível, deve-se preservar em refrigeração 3-5ºC.
O exame a fresco é fácil, mas pouco específico, servindo de orientação para a técnica de preservação permanente e coloração.
O método de fita celofane adesiva modificado para enterobius deve ser feito algumas horas após deitar-se ou logo ao acordar antes do banho e antes de defecar, para detecção dos ovos. Colheitas em dias consecutivos (4-6) devem ser realizadas para garantir a cura.
TRATAMENTO:
O tratamento periódico em massa da população de risco, após coproscopia, proporciona uma rápida e acentuada diminuição das taxas de prevalência das parasitoses intestinais.
É importante ressaltar os cuidados de higiene e no preparo dos alimentos, além de cobrar um saneamento básico.
Individualmente deve-se basear no agente etiológico.
terça-feira, 26 de outubro de 2010
Sabiston
Sabiston textbook of Surgery
Link pra download da 18ª edição:
Parte 1:
http://www.filestube.com/6d1958e5b2317f9203e9/go.html
Parte 2:
http://www.filestube.com/fbc433b8f38bd67d03e9/go.html
Obs: para Ubuntu, recomendo usar o KchmViewer, o Wine não funcionou...
Editado 29/out/10 - mudei de idéia: usar o ChmSee, que deixa aumentar a fonte e é mais simples.
Link pra download da 18ª edição:
Parte 1:
http://www.filestube.com/6d1958e5b2317f9203e9/go.html
Parte 2:
http://www.filestube.com/fbc433b8f38bd67d03e9/go.html
Obs: para Ubuntu, recomendo usar o KchmViewer, o Wine não funcionou...
Editado 29/out/10 - mudei de idéia: usar o ChmSee, que deixa aumentar a fonte e é mais simples.
sexta-feira, 8 de outubro de 2010
Queimaduras
QUEIMADURAS
No ambulatório da Unidade de Queimados do HPS de Porto Alegre, 6-7% necessitam de internação.
A grande maioria, 65% dos casos, envolve acidentes domiciliares, sendo o escaldamento a causa mais freqüente (50%).
Avaliação Inicial:
Inicia-se com as vias respiratórias. A lesão térmica pode causar obstrução progressiva e a inalação de gases pode causar disfunção respiratória.
Segue-se a história clínica e exame físico que aborda as circunstâncias (ambiente fechado ou não) etiologia, evolução, profundidade e extensão, e doenças pré-existentes.
Determinação da Profundidade da Queimadura:
O diagnóstico pode ser feito baseado na história de trauma e por um exame acurado, com grande probabilidade de acerto.
Epidérmicas – 1º grau – eritema e dor
Espessura parcial superficial – 2º grau superficial – terço superficial da pele, até a derme papilar – presença de vesículas que quando rompidas apresentam fundo rosado e brilhante. Dolorosas, apresentam edema variável.
Espessura parcial profunda – 2º grau profundo – 2 terços da pele – até a derme reticular – fundo esbranquiçado e fosco. Muito dolorosas e edema associado.
Espessura total – 3º grau – destruição total da pele – áreas indolores, foscas, inelásticas. Pode estar enegrecido pela carbonização, ou com eritema por fixação da hemoglobina. Pode-se visualizar, por vezes, os vasos dérmicos trombóticos, por transparência, ou ainda rupturas por onde se vê os tecidos abaixo (subcutâneo, músculos ou osso carbonizado).
Determinação da Superfície Queimada:
São excluídas as queimaduras epidérmicas.
Tabela de Lund e Browder – leva em consideração a variação relativa do tamanho da cabeça, das coxas, etc.
Outro modo prático é considerar a região palmar do paciente como equivalente a 0,5% de superfície corporal.
Método de Wallace – método popular conhecido como prova dos nove, em que a cabeça, cada hemi-tórax, hemi-dorso, coxa, perna, braço e antebraço vale 9%. Genitais equivalem a 1%.
Manejo Inicial:
Cuidados Imediatos do Ferimento:
Resfriamento em até 2 minutos com água corrente. Senão, com compressas de água fria. Não usar gelo diretamente na pele queimada. Não há comprovação de que resfriamento por mais de 30 minutos seja útil para impedir maior agravamento.
No caso de haver resíduos secos danosos, como cal ou soda cáustica, deve despir-se o paciente e descontaminá-lo com compressas secas. Após, lavar exaustivamente com água corrente para diluir ao máximo o agente agressor.
O globo ocular deve ser lavado preferencialmente com soro fisiológico.
Critérios para Internação:
< 5 ou > 60 anos;
espessura parcial em mais de 10% do corpo ou total em qualquer extensão;
parcial em face, genitália, mãos, pés, períneo ou zonas flexoras de grandes articulações (joelho, pescoço e axila), e parciais profundas circunferenciais;
queimaduras elétricas, químicas, radiação, vapor em alta pressão, suspeita de agressão;
distúrbios pré-existentes como IC, infarto, diabetes, gravidez, imunossupressão, insuficiência hepática;
lesão inalatória, fraturas, lesões penetrantes.
Em situações limítrofes, em que se considera o tratamento ambulatorial, deve ser avaliado:
necessidade de reposição hídrica EV;
estrutura ambulatorial suficiente para curativos, fisioterapia e acompanhamento com especialista em queimaduras;
controle da dor VO;
suporte familiar.
Cuidados Imediatos em Caso de Encaminhamento:
1)Reposição Volêmica:
Queimados com critérios de internação ou mais de 15% de superfície corporal queimada correm risco de choque hipovolêmico iminente.
Em acesso venoso, em área não queimada, infundir:
Ringer lactato 2,4ml / Kg / % superfície queimada / 24h (fórmula de Parkland)
Metade é infundida nas 8h iniciais. Ajusta-se a infusão de acordo com a diurese, controlada por sonda vesical, que deve ser de 30-50ml/h.
Crianças devem ser monitoradas pelo estado mental, pressão de pulso, gasometria arterial, extremidades e temperatura, pois o rim não tem capacidade de concentrar adequadamente a urina. A fórmula é diferente (Shriners Burns Institute):
Ringer lactato 5l / m² superfície queimada + 2l / superfície corporal total + 12,5% albumina
Cálculo da superfície corporal:
{87[altura (cm) + peso (kg)] - 2600}/10000
2)Analgesia:
Morfina – 0,1 mg/kg
3)Escarotomia:
É uma urgência no caso de comprometimento da circulação ou da respiração, por compressão, no caso de queimaduras de distribuição circular ou espessura total.
Faz-se uma incisão em toda a profundidade do tecido queimado. O sangramento e o desconforto são mínimos. Não requer anestesia.
4)Fasciotomia:
Indicada nos casos graves de queimaduras elétricas, onde há grande edema com potencial de necrose . Deve ser feita por especialista, idealmente.
5)Lesão Inalatória:
Sé é confirmada com fibrobroncoscopia, mas qualquer paciente com queimaduras em região cervical ou face e com dispnéia é candidato para intubação traqueal.
Manejo Ambulatorial do Paciente com Pequena Queimadura:
Analgesia:
Paracetamol ou Dipirona para dor de baixa intensidade.
Morfina SC 0,1 mg/kg em dor intensa.
Limpeza:
Limpeza mecânica direta – usar esponja ou compressas de gaze sob água corrente.
Bolhas e Vesículas:
Quando são grandes a ponto de dificultar os movimentos, opta-se por ruptura com tesoura e pinça.
Curativos:
Mimetizam a barreira epitelial. Feitos com gaze vaselinada fixada frouxamente, mantendo o segmento funcional. Trocar a cada 12-48h.
Profilaxia do Tétano:
Conforme qualquer ferimento cutâneo. Imunização ativa em casos leves e passiva nos graves.
Erros Comuns:
Trocas de curativos insuficientes ou exageradas e uso de produtos inadequados.
Cuidados Tardios:
Cicatrizes hipertróficas ou queloidianas e alterações na pigmentação são as complicações mais comuns. Para evitar, deve-se usar um sistema elástico em queimaduras profundas, por até 2 anos. A exposição solar deve ser evitada enquanto a cicatriz estiver hiperemiada.
Queimaduras sobre zonas articulares podem complicar com retrações. Os pacientes devem ser alertados quanto a este risco, e devem realizar fisioterapia por até 2 anos.
Crianças, em especial aquelas em crescimento acelerado, tem maior probabilidade de apresentar retrações cicatriciais, mesmo depois de 2 anos. Elas devem ser acompanhadas, de modo que aos primeiros sinais sejam encaminhadas ao cirurgião plástico. Por exemplo, um ângulo de articulação desviado, quando comparado com o lado normal.
Na face, os sinais precoces mais comuns são:
aplanamento das projeções zigomáticas;
esclera aparente ao piscar;
conjuntivas hiperemiadas (dormir de olho aberto);
exposição da mucosa interna dos lábios;
incontinência salivar;
eversão do lábio inferior ao estender o pescoço;
ectrópio ao abrir a boca.
No ambulatório da Unidade de Queimados do HPS de Porto Alegre, 6-7% necessitam de internação.
A grande maioria, 65% dos casos, envolve acidentes domiciliares, sendo o escaldamento a causa mais freqüente (50%).
Avaliação Inicial:
Inicia-se com as vias respiratórias. A lesão térmica pode causar obstrução progressiva e a inalação de gases pode causar disfunção respiratória.
Segue-se a história clínica e exame físico que aborda as circunstâncias (ambiente fechado ou não) etiologia, evolução, profundidade e extensão, e doenças pré-existentes.
Determinação da Profundidade da Queimadura:
O diagnóstico pode ser feito baseado na história de trauma e por um exame acurado, com grande probabilidade de acerto.
Epidérmicas – 1º grau – eritema e dor
Espessura parcial superficial – 2º grau superficial – terço superficial da pele, até a derme papilar – presença de vesículas que quando rompidas apresentam fundo rosado e brilhante. Dolorosas, apresentam edema variável.
Espessura parcial profunda – 2º grau profundo – 2 terços da pele – até a derme reticular – fundo esbranquiçado e fosco. Muito dolorosas e edema associado.
Espessura total – 3º grau – destruição total da pele – áreas indolores, foscas, inelásticas. Pode estar enegrecido pela carbonização, ou com eritema por fixação da hemoglobina. Pode-se visualizar, por vezes, os vasos dérmicos trombóticos, por transparência, ou ainda rupturas por onde se vê os tecidos abaixo (subcutâneo, músculos ou osso carbonizado).
Determinação da Superfície Queimada:
São excluídas as queimaduras epidérmicas.
Tabela de Lund e Browder – leva em consideração a variação relativa do tamanho da cabeça, das coxas, etc.
Outro modo prático é considerar a região palmar do paciente como equivalente a 0,5% de superfície corporal.
Método de Wallace – método popular conhecido como prova dos nove, em que a cabeça, cada hemi-tórax, hemi-dorso, coxa, perna, braço e antebraço vale 9%. Genitais equivalem a 1%.
Manejo Inicial:
Cuidados Imediatos do Ferimento:
Resfriamento em até 2 minutos com água corrente. Senão, com compressas de água fria. Não usar gelo diretamente na pele queimada. Não há comprovação de que resfriamento por mais de 30 minutos seja útil para impedir maior agravamento.
No caso de haver resíduos secos danosos, como cal ou soda cáustica, deve despir-se o paciente e descontaminá-lo com compressas secas. Após, lavar exaustivamente com água corrente para diluir ao máximo o agente agressor.
O globo ocular deve ser lavado preferencialmente com soro fisiológico.
Critérios para Internação:
< 5 ou > 60 anos;
espessura parcial em mais de 10% do corpo ou total em qualquer extensão;
parcial em face, genitália, mãos, pés, períneo ou zonas flexoras de grandes articulações (joelho, pescoço e axila), e parciais profundas circunferenciais;
queimaduras elétricas, químicas, radiação, vapor em alta pressão, suspeita de agressão;
distúrbios pré-existentes como IC, infarto, diabetes, gravidez, imunossupressão, insuficiência hepática;
lesão inalatória, fraturas, lesões penetrantes.
Em situações limítrofes, em que se considera o tratamento ambulatorial, deve ser avaliado:
necessidade de reposição hídrica EV;
estrutura ambulatorial suficiente para curativos, fisioterapia e acompanhamento com especialista em queimaduras;
controle da dor VO;
suporte familiar.
Cuidados Imediatos em Caso de Encaminhamento:
1)Reposição Volêmica:
Queimados com critérios de internação ou mais de 15% de superfície corporal queimada correm risco de choque hipovolêmico iminente.
Em acesso venoso, em área não queimada, infundir:
Ringer lactato 2,4ml / Kg / % superfície queimada / 24h (fórmula de Parkland)
Metade é infundida nas 8h iniciais. Ajusta-se a infusão de acordo com a diurese, controlada por sonda vesical, que deve ser de 30-50ml/h.
Crianças devem ser monitoradas pelo estado mental, pressão de pulso, gasometria arterial, extremidades e temperatura, pois o rim não tem capacidade de concentrar adequadamente a urina. A fórmula é diferente (Shriners Burns Institute):
Ringer lactato 5l / m² superfície queimada + 2l / superfície corporal total + 12,5% albumina
Cálculo da superfície corporal:
{87[altura (cm) + peso (kg)] - 2600}/10000
2)Analgesia:
Morfina – 0,1 mg/kg
3)Escarotomia:
É uma urgência no caso de comprometimento da circulação ou da respiração, por compressão, no caso de queimaduras de distribuição circular ou espessura total.
Faz-se uma incisão em toda a profundidade do tecido queimado. O sangramento e o desconforto são mínimos. Não requer anestesia.
4)Fasciotomia:
Indicada nos casos graves de queimaduras elétricas, onde há grande edema com potencial de necrose . Deve ser feita por especialista, idealmente.
5)Lesão Inalatória:
Sé é confirmada com fibrobroncoscopia, mas qualquer paciente com queimaduras em região cervical ou face e com dispnéia é candidato para intubação traqueal.
Manejo Ambulatorial do Paciente com Pequena Queimadura:
Analgesia:
Paracetamol ou Dipirona para dor de baixa intensidade.
Morfina SC 0,1 mg/kg em dor intensa.
Limpeza:
Limpeza mecânica direta – usar esponja ou compressas de gaze sob água corrente.
Bolhas e Vesículas:
Quando são grandes a ponto de dificultar os movimentos, opta-se por ruptura com tesoura e pinça.
Curativos:
Mimetizam a barreira epitelial. Feitos com gaze vaselinada fixada frouxamente, mantendo o segmento funcional. Trocar a cada 12-48h.
Profilaxia do Tétano:
Conforme qualquer ferimento cutâneo. Imunização ativa em casos leves e passiva nos graves.
Erros Comuns:
Trocas de curativos insuficientes ou exageradas e uso de produtos inadequados.
Cuidados Tardios:
Cicatrizes hipertróficas ou queloidianas e alterações na pigmentação são as complicações mais comuns. Para evitar, deve-se usar um sistema elástico em queimaduras profundas, por até 2 anos. A exposição solar deve ser evitada enquanto a cicatriz estiver hiperemiada.
Queimaduras sobre zonas articulares podem complicar com retrações. Os pacientes devem ser alertados quanto a este risco, e devem realizar fisioterapia por até 2 anos.
Crianças, em especial aquelas em crescimento acelerado, tem maior probabilidade de apresentar retrações cicatriciais, mesmo depois de 2 anos. Elas devem ser acompanhadas, de modo que aos primeiros sinais sejam encaminhadas ao cirurgião plástico. Por exemplo, um ângulo de articulação desviado, quando comparado com o lado normal.
Na face, os sinais precoces mais comuns são:
aplanamento das projeções zigomáticas;
esclera aparente ao piscar;
conjuntivas hiperemiadas (dormir de olho aberto);
exposição da mucosa interna dos lábios;
incontinência salivar;
eversão do lábio inferior ao estender o pescoço;
ectrópio ao abrir a boca.
quarta-feira, 22 de setembro de 2010
Reações Alérgicas Graves
REAÇÕES ALÉRGICAS GRAVES
Classificação:
Tipo I – hipersensibilidade imediata – antígeno + IgE → degranulação de mastócitos e mediadores inflamatórios:
atopias;
anafilaxia.
Tipo II – citotóxicas – antígenos ligados às células e IgG ou IgE → complemento e citólise.
Tipo III – hipersensibilidade mediada por complexo imune – IgG ou IgM e alérgenos depositam-se nos tecidos desencadeando o complemento.
Tipo IV – hipersensibilidade tardia – mediada por células T.
Manifestações Cutâneas:
Urticária – ATB, AINES, vacinas (ovo), contrastes com iodo, IECA, anestésicos.
Exantema maculopapular – ATB (mais comum), anticonvulsivantes, diuréticos, anti-hipertensivos.
Eczemas – ATB, anticonvulsivantes, diuréticos, anti-hipertensivos.
Eritrodermia – ATB, anticonvulsivantes, analgésicos, omeprazol, anti-hipertensivos.
Tratamento:
Retirada do agente causal e corticóide tópico – hidrocortisona 2,5% para face e triancinolona 0,1% para casos graves e demais parte do corpo. Retirar lentamente após melhora.
Para casos generalizados devem ser usados oralmente – prednisona 60mg/dia, 4-7 dias, diminuindo 20mg por semana. Anti-histamínicos podem ser necessários para diminuir prurido intenso.
Quadros Específicos:
Eritema Multiforme:
Início de quadro gripal (pródromo) evoluindo subitamente para máculas, pápulas bolhosas ou purpúricas ou urticária por mais de 24h. As lesões têm forma de alvos. Quadros graves, em geral provocados por fármacos, são chamados de síndrome de Stevens-Johnson, em que há comprometimento de mucosas.
Tratamento – suspender os agentes, medidas de suporte. Se comprometer hidratação e nutrição, hospitalizar. Tratar em unidade de queimados quando houver desnudação da pele. Pode ser necessário corticóide em altas doses (prednisona 100-250mg).
Anafilaxia:
Reações anafilactóides também tem o mesmo quadro.
Alimentos são a causa mais comuns, depois picadas de insetos, serpentes e fármacos (relaxantes musculares, amoxicilina, diclofenaco, penicilinas, analgésicos).
Asma pregressa e uso de beta-bloqueadores aumenta o risco.
Manifesta-se com insuficiência respiratória (edema laríngeo, laringoespasmo, broncoespasmo), sintomas cardiovasculares (hipotensão, colapso cardiovascular, arritmias), reações dermatológicas (prurido, urticária, angioedema), gastrintestinais (vômitos, cólicas e diarréia) e conjuntivite.
Manejo:
Epinefrina IM ou SC imediatamente após suspeita, com 96% de resposta. Tentar manter a via aérea com tubo endotraqueal e oxigênio a 100%. Repetir após 20min, por até 4 vezes, 0,3-0,5ml de solução 1:1000. Remover para hospital com infusão de soro para manter tensão arterial.
Dessensibilização:
Comprovação variável. Fármacos são administrados em doses baixas até alcançar a dose desejada, no hospital. Proteínas de insetos são administradas por 3-5 anos, até negativar os testes cutêneos.
Treinamento Para Uso de Epinefrina:
Pacientes com casos recorrentes e que não podem evitar o novo contato com o agente devem carregar seringa de 1ml, agulha (de insulina), epinefrina 1:1000. O paciente ou o acompanhante deve saber aplicar 0,2-0,3ml IM na face lateral da coxa. Caso o paciente esteja inconsciente, aplicar até 0,5ml.
Classificação:
Tipo I – hipersensibilidade imediata – antígeno + IgE → degranulação de mastócitos e mediadores inflamatórios:
atopias;
anafilaxia.
Tipo II – citotóxicas – antígenos ligados às células e IgG ou IgE → complemento e citólise.
Tipo III – hipersensibilidade mediada por complexo imune – IgG ou IgM e alérgenos depositam-se nos tecidos desencadeando o complemento.
Tipo IV – hipersensibilidade tardia – mediada por células T.
Manifestações Cutâneas:
Urticária – ATB, AINES, vacinas (ovo), contrastes com iodo, IECA, anestésicos.
Exantema maculopapular – ATB (mais comum), anticonvulsivantes, diuréticos, anti-hipertensivos.
Eczemas – ATB, anticonvulsivantes, diuréticos, anti-hipertensivos.
Eritrodermia – ATB, anticonvulsivantes, analgésicos, omeprazol, anti-hipertensivos.
Tratamento:
Retirada do agente causal e corticóide tópico – hidrocortisona 2,5% para face e triancinolona 0,1% para casos graves e demais parte do corpo. Retirar lentamente após melhora.
Para casos generalizados devem ser usados oralmente – prednisona 60mg/dia, 4-7 dias, diminuindo 20mg por semana. Anti-histamínicos podem ser necessários para diminuir prurido intenso.
Quadros Específicos:
Eritema Multiforme:
Início de quadro gripal (pródromo) evoluindo subitamente para máculas, pápulas bolhosas ou purpúricas ou urticária por mais de 24h. As lesões têm forma de alvos. Quadros graves, em geral provocados por fármacos, são chamados de síndrome de Stevens-Johnson, em que há comprometimento de mucosas.
Tratamento – suspender os agentes, medidas de suporte. Se comprometer hidratação e nutrição, hospitalizar. Tratar em unidade de queimados quando houver desnudação da pele. Pode ser necessário corticóide em altas doses (prednisona 100-250mg).
Anafilaxia:
Reações anafilactóides também tem o mesmo quadro.
Alimentos são a causa mais comuns, depois picadas de insetos, serpentes e fármacos (relaxantes musculares, amoxicilina, diclofenaco, penicilinas, analgésicos).
Asma pregressa e uso de beta-bloqueadores aumenta o risco.
Manifesta-se com insuficiência respiratória (edema laríngeo, laringoespasmo, broncoespasmo), sintomas cardiovasculares (hipotensão, colapso cardiovascular, arritmias), reações dermatológicas (prurido, urticária, angioedema), gastrintestinais (vômitos, cólicas e diarréia) e conjuntivite.
Manejo:
Epinefrina IM ou SC imediatamente após suspeita, com 96% de resposta. Tentar manter a via aérea com tubo endotraqueal e oxigênio a 100%. Repetir após 20min, por até 4 vezes, 0,3-0,5ml de solução 1:1000. Remover para hospital com infusão de soro para manter tensão arterial.
Dessensibilização:
Comprovação variável. Fármacos são administrados em doses baixas até alcançar a dose desejada, no hospital. Proteínas de insetos são administradas por 3-5 anos, até negativar os testes cutêneos.
Treinamento Para Uso de Epinefrina:
Pacientes com casos recorrentes e que não podem evitar o novo contato com o agente devem carregar seringa de 1ml, agulha (de insulina), epinefrina 1:1000. O paciente ou o acompanhante deve saber aplicar 0,2-0,3ml IM na face lateral da coxa. Caso o paciente esteja inconsciente, aplicar até 0,5ml.
quarta-feira, 1 de setembro de 2010
OLHO VERMELHO - resumido do Duncan
OLHO VERMELHO
Qualquer doença que afete córnea, conjuntiva, íris ou corpo ciliar pode manifestar-se com este sinal oftalmológico, que é representado por hiperemia da conjuntiva bulbar.
CONJUNTIVITE:
Processo inflamatório da conjuntiva, em geral, secundário a processo viral, bacteriano ou alérgico.
O diagnóstico clínico tem acuidade de 75% quando comparado ao laboratorial.
A maioria é autolimitada e com pouca morbidade, mesmo sem tratamento.
Na alergia, ocorre ardência, prurido e secreção mucoide, na maioria das vezes após contato com irritante. Trata-se com compressas frias, vasoconstritores tópicos e anti-histamínicos sistêmicos.
Os antibióticos têm eficácia semelhante. Ocorre resposta em 2-3 dias.
Na viral, pode ser usado ATB para profilaxia.
Não especialistas não devem usar corticoide, pois pode piorar glaucoma, herpes e catarata.
Orientar transmissibilidade, em especial das virais (toalhas, mãos).
Casos que não melhoram em 1 semana devem ser encaminhados.
IRIDOCICLITE:
Inflamação da íris e do corpo ciliar. Infrequente.
Manifestações: dor forte, visão borrada, fotofobia e lacrimejamento. Hiperemia pericorneana violácea. A pupila fica pequena, fixa e irregular. Encaminhar o paciente. Tratamento com corticoide, atropina e midriáticos.
GLAUCOMA AGUDO:
Extremamente grave. Urgência médica.
Dor ocular forte, visão muito diminuída, fotofobia e lacrimejamento intenso.
Globo ocular difusamente vermelho. Edema de córnea com pressão muito elevada (consistência dura à palpação).
Tratamento: pilocarpina (miótico) de 15 em 15 minutos, acetazolamida 250mg (diurético), de 6/6h. Após normalizar a pressão, encaminhar ao oftalmologista para cirurgia.
CORPO ESTRANHO:
Após as conjuntivites, é a maior causa dos atendimentos de urgências oftalmológicas.
Dor, fotofobia, sensação de corpo estranho, e em geral, história de trauma.
Para localização do CE, usar boa iluminação e colírio anestésico. Pode ser necessária a inversão da pálpebra superior.
Tenta-se a remoção com soro fisiológico, cotonete com anestésico, ou pinça sem dentes. Encaminhar se necessário (resistência do paciente, suspeita de mais corpos estranhos, ferrugem, suspeita de perfuração ou laceração da córnea ou qualquer complicação), com curativo oclusivo.
Após, ATB tópico, 3/3h. Encaminhar se após 3 dias permanecer algum sintoma.
EROSÃO DE CÓRNEA:
Após desepitelização de um setor (lápis, unha). Causa dor, fotofobia, ardência e sensação de corpo estranho.
A iluminação oblíqua pode ajudar, assim como corante – fluoresceína.
Após descartada a hipótese de corpo estranho, acompanhar. Pode ser prescrito analgésico VO, nunca anestésicos ou corticoides Se a dor persiste após 48h, encaminhar.
Curativos, pomadas e cicloplégicos são medidas controversas.
QUEIMADURAS QUÍMICAS:
Lavar imediatamente com água corrente, analgésico sistêmico, colírio de atropina e corticoide, e oclusão com pomada de ATB. Encaminhar.
QUEIMADURAS FÍSICAS:
Em geral, ocorre por exposição à irradiação UV (solda elétrica). Após 10-12h aparece dor intensa e vermelhidão, blefarospasmo e fotofobia. Curativo oclusivo, sedação e repouso por 24h.
Considerações:
Vide o primeiro post.
Para ser mais rápido, não editei a figura. O blog não está deixando copiar e colar a tabela, então, esta solução é rápida e fácil...
Qualquer doença que afete córnea, conjuntiva, íris ou corpo ciliar pode manifestar-se com este sinal oftalmológico, que é representado por hiperemia da conjuntiva bulbar.
CONJUNTIVITE:
Processo inflamatório da conjuntiva, em geral, secundário a processo viral, bacteriano ou alérgico.
O diagnóstico clínico tem acuidade de 75% quando comparado ao laboratorial.
A maioria é autolimitada e com pouca morbidade, mesmo sem tratamento.
Na alergia, ocorre ardência, prurido e secreção mucoide, na maioria das vezes após contato com irritante. Trata-se com compressas frias, vasoconstritores tópicos e anti-histamínicos sistêmicos.
Os antibióticos têm eficácia semelhante. Ocorre resposta em 2-3 dias.
Na viral, pode ser usado ATB para profilaxia.
Não especialistas não devem usar corticoide, pois pode piorar glaucoma, herpes e catarata.
Orientar transmissibilidade, em especial das virais (toalhas, mãos).
Casos que não melhoram em 1 semana devem ser encaminhados.
IRIDOCICLITE:
Inflamação da íris e do corpo ciliar. Infrequente.
Manifestações: dor forte, visão borrada, fotofobia e lacrimejamento. Hiperemia pericorneana violácea. A pupila fica pequena, fixa e irregular. Encaminhar o paciente. Tratamento com corticoide, atropina e midriáticos.
GLAUCOMA AGUDO:
Extremamente grave. Urgência médica.
Dor ocular forte, visão muito diminuída, fotofobia e lacrimejamento intenso.
Globo ocular difusamente vermelho. Edema de córnea com pressão muito elevada (consistência dura à palpação).
Tratamento: pilocarpina (miótico) de 15 em 15 minutos, acetazolamida 250mg (diurético), de 6/6h. Após normalizar a pressão, encaminhar ao oftalmologista para cirurgia.
CORPO ESTRANHO:
Após as conjuntivites, é a maior causa dos atendimentos de urgências oftalmológicas.
Dor, fotofobia, sensação de corpo estranho, e em geral, história de trauma.
Para localização do CE, usar boa iluminação e colírio anestésico. Pode ser necessária a inversão da pálpebra superior.
Tenta-se a remoção com soro fisiológico, cotonete com anestésico, ou pinça sem dentes. Encaminhar se necessário (resistência do paciente, suspeita de mais corpos estranhos, ferrugem, suspeita de perfuração ou laceração da córnea ou qualquer complicação), com curativo oclusivo.
Após, ATB tópico, 3/3h. Encaminhar se após 3 dias permanecer algum sintoma.
EROSÃO DE CÓRNEA:
Após desepitelização de um setor (lápis, unha). Causa dor, fotofobia, ardência e sensação de corpo estranho.
A iluminação oblíqua pode ajudar, assim como corante – fluoresceína.
Após descartada a hipótese de corpo estranho, acompanhar. Pode ser prescrito analgésico VO, nunca anestésicos ou corticoides Se a dor persiste após 48h, encaminhar.
Curativos, pomadas e cicloplégicos são medidas controversas.
QUEIMADURAS QUÍMICAS:
Lavar imediatamente com água corrente, analgésico sistêmico, colírio de atropina e corticoide, e oclusão com pomada de ATB. Encaminhar.
QUEIMADURAS FÍSICAS:
Em geral, ocorre por exposição à irradiação UV (solda elétrica). Após 10-12h aparece dor intensa e vermelhidão, blefarospasmo e fotofobia. Curativo oclusivo, sedação e repouso por 24h.
Considerações:
Vide o primeiro post.
Para ser mais rápido, não editei a figura. O blog não está deixando copiar e colar a tabela, então, esta solução é rápida e fácil...
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